カウンセリング
LINEで
050-3358-2363
未成年の方へ
未成年のお客さまのご利用につきまして
親権者同意書について
20歳未満の未成年の方のお客様におかれましては、メディカルアルファクリニックのサービスをお受けいただくにあたり、ご契約締結前に、親権者さまのご同意をいただく必要がございます。
※ここでの「親権者」とは、「親権者（父母、養親）」または「監護責任のある養育者（祖父祖母など）及び未成年後見人」のことを指します。
下記より「親権者さま同意書（未成年者契約承諾書）」をプリントアウトの上、親権者さまの直筆にて、必要事項、署名、捺印をいただき、初回の無料カウンセリング時に必ずご持参ください。
【その他ご留意事項】
■親権者さま直筆による署名・捺印以外は無効となります。
■必要に応じて、当クリニック担当者より親権者さま宛てにご確認のご連絡をさせていただく場合がございますが、その際にお電話が繋がらない場合やご同意を得られない場合にはご契約できかねますので、予めご了承くださいませ。
※ダウンロードファイルを開くにはAdobe Acrobat Readerのインストールが必要です。
当院instagramアカウントはこちら